АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)		
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)		
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				
				
		б		

				

				

				

				
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

					

					

					
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,

с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

18. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта  
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

21. ИНН (если имеется)  

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“		”		20		 г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

“		”		20		 г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)	

В комиссию по формированию кадрового 
резерва для замещения вакантных должностей 
муниципальной службы городского поселения 
Федоровский
________________________________________
проживающего (ей) по адресу: _____________
________________________________________
контактный телефон ______________________

заявление.

Прошу принять мои документы для рассмотрения на заседании комиссии по формированию кадрового резерва для замещения вакантных должностей муниципальной службы ______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование должности)
Согласен (на) на проверку достоверности представленных мною сведений.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	Собственноручно заполненную и подписанную анкету с приложением фотографии формата 3х4.
2.	Копию паспорта или заменяющего его документа (оригинал документа предъявляется лично по прибытии на конкурс).
3.	Копии документов о профессиональном образовании, профессиональной переподготовке, повышении квалификации, стажировке, присвоении ученой степени, ученого звания (если таковые имеются), заверенные кадровыми службами по месту работы (службы).
4.	Копию трудовой книжки или иные документы, подтверждающие трудовую деятельность, заверенные кадровыми службами по месту работы (службы).

Дата _______________                                                   Подпись ________________

Документы приняты __________________________________________ 
                             (Ф.И.О. лица, принявшего документы, подпись)

Согласие 
на обработку персональных данных лиц, претендующих на зачисление, зачисленных в
кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы администрации городского поселения Федоровский

Я, _______________________,(фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю свое согласие на обработку администрацией городского поселения Федоровский (628456, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра Сургутский район, пгт Федоровский, ул. Ленина, д.5) моих персональных данных.
1. Администрацией городского поселения Федоровский вправе осуществлять обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение моих персональных данных) в документарной и электронной форме.
2. Перечень персональных данных, на работу которых дается настоящее согласие: фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, портретный снимок, гражданство, сведения о месте проживания и регистрации, о документах, удостоверяющих личность, контактная информация, сведения о занимаемой должности, об основном и дополнительном образовании, профессиональном опыте и навыках, о наличии ученой степени, ученого звания, сведения о трудовом стаже, присвоенных классных чинах, рангах, квалификационных разрядах, о регистрации в ФНС РФ и в Пенсионном Фонде РФ, о наличии или отсутствии судимости, обязательном и дополнительном медицинском страховании, воинском учете, о семье, о состоянии здоровья, о наградах.
3. Администрация городского поселения Федоровский вправе обрабатывать мои персональные данные в целях зачисления меня в кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы в администрации городского поселения Федоровский.
	4. Настоящее согласие действует до утраты необходимости обработки персональных данных, но не более 3-х лет со дня принятия решения о зачислении меня в кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы в администрации городского поселения Федоровский.
5. Условием прекращения обработки персональных данных является окончание срока, указанного в п. 4 настоящего согласия, или получение администрацией городского поселения Федоровский моего письменного отзыва настоящего согласия. Администрация городского поселения Федоровский прекращает обработку персональных данных и в случае, если сохранения персональных данных не требуется, уничтожает их в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. 
6. Я даю согласие на передачу своих персональных данных третьим лицам для их обработки способами, указанными в п.1 настоящего согласия, в целях реализации администрацией городского поселения Федоровский обязанностей по формированию кадрового резерва для замещения вакантных должностей муниципальной службы в администрации городского поселения Федоровский.

 « ___ » __________ 20___ г.					____________________
                                                                (подпись)